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一起用药错误引发的护理不良事件启示录

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图1 非全量药物配置错误原因分析的鱼骨图

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并绘制我院神经内科住院患者口服药漏服原因鱼骨图见图2

下午集体分析,讨论,发言:事件经过: 实习护士小m为预出院患者跟换液体